顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性

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狹窄（ICAS）是中國(guó)人群缺血性卒中的主要原因之一，占缺血性卒中病因?qū)W的30%～50%。

ICAS精準(zhǔn)治療的前提是精準(zhǔn)評(píng)價(jià)，因此ICAS影像學(xué)評(píng)估至關(guān)重要。

當(dāng)前ICAS影像評(píng)價(jià)尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)介入專業(yè)委員會(huì)組織有關(guān)專家，結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀，以及我國(guó)臨床實(shí)踐，反復(fù)討論并達(dá)成ICAS影像學(xué)評(píng)價(jià)專家共識(shí)，旨在為ICAS的臨床診療工作提供參考和建議。

1腦組織評(píng)價(jià)

腦組織檢查是ICAS治療前的入門級(jí)、常規(guī)檢查，可用于排除出血性卒中、評(píng)估梗死亞型以及判斷梗死時(shí)相等方面，從而指導(dǎo)ICAS后續(xù)治療。腦組織結(jié)構(gòu)的評(píng)價(jià)手段主要包括CT以及MRI。

推薦意見(jiàn)：

?ICAS患者腦組織檢查選包括DWI序列的MRI平掃；如MRI禁忌，可行CT替代。

?ICAS患者M(jìn)RI檢查可有效推測(cè)ICAS卒中的病理生理機(jī)制，指導(dǎo)后續(xù)干預(yù)方式。

?ICAS患者如考慮血管內(nèi)干預(yù)，需要考慮末次卒中與此次干預(yù)的時(shí)間間隔，并結(jié)合術(shù)前DWI圖像上梗死灶信號(hào)強(qiáng)度決定手術(shù)時(shí)機(jī)。早期（＜7d）干預(yù)可能增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。

2腦血管狹窄處的管腔和管壁評(píng)價(jià)

血管影像是明確病變?cè)颉⒉课?，初步判定其性質(zhì)的基礎(chǔ)。ICAS中，腦血管評(píng)價(jià)應(yīng)包括管腔（狹窄程度）等常規(guī)檢查指標(biāo)，以及管壁（形態(tài)學(xué)）等結(jié)構(gòu)影像特征。

推薦意見(jiàn)：

?經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）適用于ICAS患者的初步篩查及長(zhǎng)期隨訪，但尚需進(jìn)一步的規(guī)范化培訓(xùn)和普及。

?CT血管成像（CTA）與MR血管成像（MRA）均可用于ICAS的診斷，各有優(yōu)勢(shì)，臨床工作中可根據(jù)患者情況選擇性應(yīng)用。

?DSA是診斷ICAS的“金標(biāo)準(zhǔn)”，需加強(qiáng)DSA的評(píng)估規(guī)范化培訓(xùn);狹窄程度測(cè)量選WASID方法，測(cè)量時(shí)可基于三維DSA選擇狹窄度成都做網(wǎng)站時(shí)的切線位，再進(jìn)行二維狹窄程度測(cè)量。

?HR-MRI上，ICAS責(zé)任斑塊形態(tài)、分布、重構(gòu)模式以及增強(qiáng)特點(diǎn)等，與卒中存在明顯相關(guān)性。因此，建議行ICAS血管壁成像，有助于理解ICAS責(zé)任斑塊形態(tài)學(xué)特征，進(jìn)而推測(cè)卒中病因，針對(duì)卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)程度分層等，對(duì)指導(dǎo)ICAS治療具有重要的參考價(jià)值。

?光學(xué)相干斷層成像（OCT）及血管內(nèi)超聲（IVUS）等作為ICAS的新型結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià)手段，目前仍在研究中，僅建議在高級(jí)卒中中心、由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師選擇性開(kāi)展。

3腦組織的灌注評(píng)價(jià)（狹窄以遠(yuǎn)）

ICAS治療方案與ICAS卒中分型密切相關(guān)。SAMMPRIS研究發(fā)現(xiàn)，前循環(huán)ICAS重度狹窄患者，如果入組基線MR表現(xiàn)為分水嶺梗死，即使強(qiáng)化藥物治療，卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)仍高達(dá)26.4%。因此，如何從腦組織灌注層面識(shí)別血流動(dòng)力學(xué)障礙，制定個(gè)體化治療方案則尤其重要。

推薦意見(jiàn)：

?CT灌注成像（CTP）、磁共振灌注加權(quán)成像（PWI）、ASL等可提供ICAS病變遠(yuǎn)端腦組織灌注情況，有助于判斷狹窄所致的功能性障礙的嚴(yán)重程度、預(yù)測(cè)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。推薦在介入干預(yù)前常規(guī)行腦組織灌注檢查，具體檢查方法可根據(jù)患者自身情況個(gè)體化選擇和應(yīng)用。

4腦血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)

相較于狹窄遠(yuǎn)端灌注區(qū)內(nèi)腦組織灌注情況，評(píng)估病變局部腦血流動(dòng)力學(xué)變化對(duì)于確定責(zé)任病變、評(píng)價(jià)其嚴(yán)重程度可能具有更加重要的意義。目前常用的檢查手段主要包括有創(chuàng)壓力導(dǎo)絲血管內(nèi)測(cè)壓以及無(wú)創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)計(jì)算等。值得注意的是，由于缺乏安全簡(jiǎn)便的激發(fā)手段，目前腦血流評(píng)價(jià)多基于靜息態(tài)。

推薦意見(jiàn)：

?功能性腦血流評(píng)價(jià)應(yīng)用于ICAS尚處于起步階段，但發(fā)展勢(shì)頭迅猛、應(yīng)用前景廣闊，建議有條件的醫(yī)院在科學(xué)規(guī)劃的基礎(chǔ)上積極開(kāi)展。

醫(yī)脈通整理自：高鵬.顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄影像學(xué)評(píng)價(jià)專家共識(shí)[J].中國(guó)腦血管病雜志,2021,18(08):575-584.

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